先日、事例発表をさせていただく機会がありました。

 

訪問看護の管理者、病棟看護師、地域連携室のスタッフの皆さんと事例検討しました。

 

①病院からの退院調整がスムーズに行ったケース。

 

Ａさん；膵癌、肝臓多発転移のケース（ターミナル）。

考察として・・・

病院での医師からの病状説明、告知内容がわかりやすかった。

医師にしては珍しく介護認定の事も話されていたこと。

家族間の在宅での看取りの思いが統一されていたこと。

病棟医師、病棟看護師、ＭＳＷからの情報提供が的確であった。

往診医、ケアマネ、福祉用具、訪問介護、訪問看護の連携がスムーズであったこと。

などあげられると思います。

 

②反対にスムーズでないケース。

とりあえず手術施行→予後は未告知。

本人家族が不安定な精神状態のまま在宅に帰るケースは最悪でした。

病棟でのカンファレンスもなくサマリー、指示書だけで退院されたケース。

 

スライドはできるだけ分かりやすく作成したつもりでしたが、質問の嵐でした。

本人への予後の告知、未告知問題。

訪問看護師が訪問する際のポイント等も意見交換しました。

 

 

 

 

信頼関係は重要です。

急な退院のケースも多々受け入れましたが、時間的な余裕も必要と感じます。

在院日数短縮の傾向ならなおさら退院調整が・・・

どこまで先を読み？退院後何が必要か？理解した上での調整が大切ですね。

受け手の訪問看護師も退院後のご利用者様のご不安を軽減できるように対応したいと思います。